Claudio Pensa (PAD 2016), director médico general de Fleni

-¿Cómo cambió la dinámica en el hospital desde la expansión del coronavirus?

-En realidad ya desde la primera semana de marzo, esperábamos el primer caso de Covid-19, que finalmente llegó el día 5 de ese mismo mes. Recuerdo estar trabajando en el entrenamiento y capacitación del personal médico y de enfermería a mediados de febrero, en todas la medidas de protección y cómo usarlas, en el cumplimiento estricto de las normas y procedimientos, y en el ahorro y cuidado de los insumos. Este principio táctico es uno de los elementos más importantes en la estrategia de cómo enfrentar la pandemia en una institución médica. La educación, capacitación, entrenamiento, comunicación efectiva, sostén del personal, confianza y la provisión de los insumos adecuados, en principio, ofrecen una probabilidad baja de contagio entre el personal de salud.

Sabíamos que no nos preparábamos solo para recibir pacientes de cierta gravedad o contagiosidad, como sucedió en la pandemia de la gripe H1N1, iniciada en Estados Unidos en 2009; o muy eventualmente cuando recibimos pacientes luego del brote epidémico del virus del Ébola, originado en África entre 2014 y 2016, que tuvo casos en Estados Unidos, España, Reino Unido, entre otros, y cuya letalidad alcanzaba al 70%. Lo que viviríamos nos tocaría de manera real y no sería un bajo número de casos. Esperábamos un gran golpe a nuestro sistema de salud, y a nuestros hospitales. Viviríamos angustia, miedo e incertidumbre, tal cual lo habíamos visto desde los países que nos precedieron. Lo más importante era no repetir los errores de nuestros colegas, ni de los gobiernos, que subestimaron el impacto del virus y el estado de nuestro sistema de salud, para estar preparados y dar seguridad a nuestro personal.

Fleni (Neurología, Neurocirugía, Rehabilitación) no esta en la primera línea de fuego de esta pandemia, como los hospitales generales que debieron rápidamente dividirse en dos, de modo de sectorizar la atención de pacientes Covid y no Covid, y así evitar la contaminación de pacientes y personal de salud, más allá de cuidar el gasto en insumos médicos y procurar un alto entrenamiento en su personal. Ellos sí están muy expuestos y son verdaderos “guerreros”.

La pandemia ha cambiado el paradigma de atención de los enfermos, cualquiera sea su patología y especialidad que consulten, dada la alta contagiosidad y el elevado número de pacientes asintomáticos con gran capacidad de transmisión del virus sin que lo sepan.

El virus se concentra inicialmente en la faringe y adquiere gran concentración (carga viral) en la saliva y secreciones respiratorias. De allí que con estornudos y/o tos rápidamente viaje dentro de pequeñas gotitas y alcanza distancias de hasta 2, 3 y 4 metros con la propulsión y expulsión de nuestras respiraciones y reflejos (muy alta contagiosidad). Pero atención, el virus no vuela, ni está al aire libre. Sí puede estar en el aire en suspensión dentro de finas gotitas por un lapso de hasta varias horas. Pero este mecanismo se da en espacios cerrados, muy congestionados, bajo ciertas condiciones de humedad y sin ventilación, además de darse fundamentalmente en ámbitos de trabajo médico y frente a maniobras técnicas –aspiraciones, intubaciones, nebulizaciones, etc.– en la vía aérea del paciente (aerosolización), pero en este último caso la permanencia (tiempo) en suspensión es significativamente menor.

Por todo esto, se entiende que la dinámica en nuestro hospital, Fleni, aún no estando en la primera línea de batalla, se ha visto modificada y alterada de forma muy significativa. Hoy en día no se admite estar sin equipos de protección personal para atender pacientes no Covid, para cuidarnos y cuidarlos a ellos (por probabilidad de ser enfermos asintomáticos). Por supuesto, además de no estar exentos de recibir pacientes Covid.

Todo debió ser adaptado: estructuras edilicias como salas de internación, terapias intensivas, flujos de circulación de personal, quirófanos, renovación y purificación del aire, presiones negativas en habitaciones para pacientes Covid, insumos médicos de todo tipo, educación, telemedicina, entrenamiento al personal administrativo y de recepciones de pacientes. Tuvimos que seguir trabajando para que los enfermos de otras patologías y frente a síntomas de urgencia no se queden en casa, y sobre todo, estamos trabajando para que los pacientes consulten y no subestimen sus síntomas, creyendo que solo la ausencia de fiebre, tos y decaimiento general es lo único que los salva de estar enfermos.

Todas las normas y procedimientos emanan del Ministerio de Salud de la Nación y de la Ciudad de Buenos Aires, además de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva y la Sociedad Argentina de Infectología. Estas normas han ido cambiando conforme a cómo evoluciona la pandemia en Buenos Aires y en CABA. Así, nos hemos visto obligados a modificar una y otra vez las capacitaciones y alertas, con el consiguiente riesgo de confusión y baja adherencia de nuestro personal. Por eso mismo, la vigilancia y atención es permanente. No se admiten desvíos.

Debimos adaptar la atención médica ambulatoria, dando más espacio entre consulta y consulta, además de evitar aglomeraciones, adaptar recepciones y que pacientes de alto riesgo y no necesidad de consulta presencial evitaran venir. En cambio, les ofrecemos consulta por telemedicina (videoconsulta).

-¿Está preparado el sistema de salud para resistir una pandemia?

-Una pandemia implica la aparición de una enfermedad en varios continentes, y con distintos grados de virulencia o poder de enfermar gravemente o incluso de causar la muerte a un gran número de enfermos. Ningún sistema de salud en el mundo puede soportar un inmanejable número de pacientes al mismo tiempo, requiriendo distintas complejidades de atención y desplazando a las enfermedades habituales y las urgencias del sistema sanitario. Ahora, para este problema existen los epidemiólogos, infectólogos y sanitaristas, que nos dan las herramientas para evitar el contagio múltiple y masivo, y así asegurar que los recursos existentes puedan responder a una demanda más controlada. También deben existir gobiernos responsables, con alto asesoramiento técnico y con decisiones balanceadas entre lo sanitario y las implicancias o visión económica de sus decisiones.

Lo estamos viendo en nuestro país. Si el aislamiento y la distancia entre los que transmiten el virus se sostiene, si se contienen a los más vulnerables y no se los expone, si se evitan las aglomeraciones (espectáculos deportivos, transporte público, cines, teatro, shoppings, escuelas, universidades, clubes y reuniones sociales), el resultado es un número menor de casos, y da un respiro al sistema sanitario (aplanamiento de la famosa curva de contagios).

El indicador más duro en esta pandemia son los pacientes fallecidos y las hospitalizaciones en las unidades de terapia intensiva, más allá de no saber con certeza el número de infectados al no disponer de testeos masivos. Por supuesto, que la necesidad de realizar mayor número de testeos está en relación a identificar enfermos, aislarlos de modo de frenar el contagio y la exposición de grupos vulnerables, y la necesidad de atención en áreas de alta complejidad.

Si esta enfermedad es de un usual curso benigno con el 80% de casos leves o asintomáticos (no necesidad de hospitalización) y solo 20 % de hospitalizaciones, de las cuales 15% son en salas de baja complejidad y el 5% restante requiere terapia intensiva –y dentro de este porcentaje la mitad requerirá asistencia respiratoria mecánica (respirador artificial)–, pareciera un número bajo de pacientes graves. Sin embargo un 2,5% de 20.000 o 40.000 casos dará la escalofriante cifra de 500 a 1000 pacientes juntos, que requerirán un respirador en una determinada zona del país. ¿Ese es el número que tendremos? ¿Ese es el número real de infectados (solo testeados)? No lo sabemos, ni realmente sabremos qué número real de casos llegaremos a tener estando en la fase 3 de la pandemia con circulación comunitaria del virus. Pero sí debe tenerse en cuenta que la alta morbilidad de los grupos de riesgo seleccionará una población a la cual las probabilidades de mala evolución serán altas. De allí, la necesidad de continuar con un aislamiento más vertical que horizontal. También es necesario entender que la tasa de mortalidad puede tener el sesgo de estar relacionada solamente al número de pacientes testeados, y no al verdadero número de infectados. Así, el porcentaje de mortalidad para nuestro país estará mostrando un “no verdadero” 4,8 %, cuando en realidad esta es una enfermedad que presenta una tasa de mortalidad entre el 1 y 3%

Si analizamos al 24 de abril algunas cifras (número de casos), veremos más en detalle lo anteriormente expresado: Italia, 192.900; España, 219.700; Francia, 159.400; Alemania, 154.500; Reino Unido, 155.600, y USA, 890.500.
Finalmente, entiéndase que cuanto más débil sea el sistema de salud de un país o más deteriorado esté el tejido social con su expresión más sensible (la pobreza), más severos deberan ser los gobiernos en las medidas de contención, de modo de no exponer al sistema a una falla multidimensional, con graves consecuencias.

-Cuando pase el Covid-19, ¿qué enseñanza nos dejará para aplicar en los hospitales?

-Una de las enseñanzas más fuertes que nos dejará será la inolvidable adherencia a las normas y el lavado de manos, como defensa y protección personal contra el virus, además del beneficio para los enfermos. Las infecciones intrahospitalarias están en gran medida relacionadas a desvío en la adherencia a normas y en un bajo nivel de correcto lavado de manos en las visitas y los actos médicos. Así, una vez más, esta enfermedad nos habrá ayudado a entender definitivamente que en nuestras manos puede estar la cura o la enfermedad.

Sin duda el trabajo en equipo y el humanismo médico y en enfermería se verán fortalecidos. En mis 36 años de médico es la primera vez que el equipo de salud nos enfrentamos a una enfermedad de estas características, donde la exposición al contagio puede tener consecuencias graves para nuestra salud y alcanzar a nuestras familias.

Finalmente y sin dudas debemos valorar y mucho al personal que tiene compromiso, iniciativa y autogestión. La enseñanza respecto a este punto será que seguramente deberemos analizar muy bien la evaluación por performance de aquellos que parecían no estar en el radar de la organización. Tal vez los métodos con los cuales los evaluamos no detectaron su compromiso, iniciativa ni dedicación; o tal vez habremos aprendido a dimensionar mejor el trabajo de cada integrante de los equipos y en sus distintas áreas.